Progetto di ricerca e sperimentazione di un sistema integrato di servizi nell'ambito della continuità assistenziale a soggetti affetti da Alzheimer e loro familiari

Il Case Management

Il concetto di Case Management - letteralmente "gestione del caso" - alla base del progetto UP-TECH si ispira alle linee guida della società Americana di Case Management (CMSA, 2010). Secondo tale interpretazione il Case Management può essere definito "un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi che agevolino i bisogni sanitari generali dell'individuo e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costi-efficacia".

Il Case Management ha l'obiettivo di orientare la diade paziente-caregiver nella complessità della rete dei servizi.

Ciò rappresenta un modo di operare economico ed efficiente per raggiungere con efficacia gli obiettivi dell'assistenza individuale, ovvero l'intervento coordinato in cui il Case Manager - l'operatore - "si fa carico" di tutte le esigenze della persona assistita e interviene nei rapporti con la famiglia, i vicini, le istituzioni, il personale sanitario. L'intervento sulla persona ha, così, un riferimento preciso; viene perciò evitata un'assistenza disaggregata, che risulta antieconomica e inutile, perché l'assistito rimane solo con i suoi problemi (Paladino e Tosoni, 2000).

Nell'ambito della sperimentazione UP-TECH la figura del Case Manager ha provveduto alla presa in carico della diade caregiver-paziente attraverso:

  • (almeno) 3 sessioni di counselling individuale in presenza (l’abitazione, la conoscenza della malattia, la gestione dei problemi) di cui una iniziale e due di rinforzo dopo quattro e otto mesi.
  • Follow-up telefonici regolari con cadenza mensile.
  • La formazione del caregiver familiare sulla gestione dello stress ed alcuni elementi pratici per la gestione assistenziale del paziente in ambito domestico.
  • Prestazioni di segretariato sociale (informazioni sulle prestazioni/ ausili/ certificazioni/ sussidi offerte dal SSN, dai servizi sociali comunali e dalle organizzazioni di volontariato locali; informazioni sui servizi sanitari, supporto al raccordo con il MMG ed i servizi di altre unità sanitarie (medici specialisti, servizi ospedalieri) e sociali (uffici comunali e pubblici a qualsiasi titolo)
  • Prestazioni di supporto nel raccordo tra medici curanti di diverso livello e tra medici ospedalieri e servizi territoriali in caso di dimissione ospedaliera (care planning)

Tutte queste prestazioni sono state rivolte ad entrambi i soggetti della diade, e sono state intensificate nel momento in cui il caregiver o il paziente hanno dato evidenti segni di ansia, stress o di precarie condizioni di salute (emersi anche nel corso delle interviste).

Ogni Case Manager ha gestito al massimo 30 diadi, per un numero complessivo di 300 diadi (150 nel protocollo UP e 150 nel protocollo UP-TECH). Il collocamento del Case Manager nell’ambito della rete di servizi esistenti sul territorio verrà effettuato a seguito di una approfondita analisi dei processi per favorire la sua integrazione con il tessuto assistenziale esistente.

Le Competenze del Case Manager

Intervento   Quantificazione
   
Orientamento, formazione e counselling del caregiver Almeno 3 interventi di un ora
   
Follow-up telefonici Almeno 1 follow-up telefonico/mese
   
Care planning Secondo necessità (misurato in chiamate telefoniche effettuate/ricevute)
   
Consulenza telefonica Secondo necessità (misurato in chiamate telefoniche effettuate/ricevute)